Kolejny kazus ubezpieczeniowy, kt\u00f3ry tak\u017ce dobrze pokazuje, jak z\u0142o\u017cone s\u0105 sprawy oparte przede wszystkim o wiedz\u0119 medyczn\u0105. I jak trudna jest sytuacja kogo\u015b, kto w sporze o polis\u0119 opiera si\u0119 tylko na wiedzy powszechnej, maj\u0105c przeciwko sobie wyspecjalizowane s\u0142u\u017cby towarzystwa ubezpieczeniowego. Bo czy typowy Kowalski mo\u017ce zak\u0142ada\u0107, \u017ce ubezpieczenie na wypadek \u015bmierci w nast\u0119pstwie zawa\u0142u serca lub udaru m\u00f3zgu nie nale\u017cy si\u0119, skoro w karcie zgonu stwierdzono jako przyczyn\u0119 zgonu wyj\u015bciow\u0105 - zawa\u0142 mi\u0119\u015bnia sercowego okre\u015blony symbolem statystycznym 12. <\/p>\n\n\n\n
Dla pocieszenia dla Kowalskiego trzeba wskaza\u0107, \u017ce s\u0105d I instancji tak\u017ce uzna\u0142, \u017ce tutaj istniej\u0105 przes\u0142anki do zap\u0142aty ubezpieczenia uposa\u017conym. Wszystko pozmienia\u0142o si\u0119 w apelacji. Ale wypada zachowa\u0107 chronologi\u0119 narracji. <\/p>\n\n\n\n
Pow\u00f3d Z. R. wni\u00f3s\u0142 o zas\u0105dzenie od pozwanego U. Towarzystwa (...) S.A. z siedzib\u0105 w \u0141. kwoty 40.000 z\u0142 z ustawowymi odsetkami za op\u00f3\u017anienie od dnia 14 sierpnia 2019 r. do dnia zap\u0142aty oraz koszt\u00f3w procesu, w tym koszt\u00f3w zast\u0119pstwa procesowego wed\u0142ug norm prawem przepisanych.<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n
W uzasadnieniu wskaza\u0142, \u017ce jego roszczenie wynika z umowy Grupowego (...) (...)\u201d zawartej przez jego ojca K. R. (1) z pozwanym, w kt\u00f3rej zosta\u0142 on wskazany jako uposa\u017cony. Podstawowy wariant tej umowy zosta\u0142 rozszerzony o ubezpieczenie na wypadek \u015bmierci K. R. (1) w nast\u0119pstwie zawa\u0142u serca lub udaru m\u00f3zgu. Ojciec powoda zmar\u0142 8 lipca 2019 r., a w karcie zgonu bez przeprowadzenia sekcji zw\u0142ok stwierdzono zgon, kt\u00f3rego przyczyn\u0105 by\u0142o zatrzymanie kr\u0105\u017cenia okre\u015blone symbolem statystycznym 146.9 oraz 121.9 \u2013 jako ostry zawa\u0142 serca.<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n
Pozwany po przegranej w I instancji wni\u00f3s\u0142 apelacj\u0119, zarzucaj\u0105c <\/p>\n\n\n\n
naruszenie przepis\u00f3w prawa materialnego, tj. art. 65KC w zw. z art. 805KC i w zw. z \u00a7 2 ust. 2 Og\u00f3lnych Warunk\u00f3w Ubezpieczenia dodatkowego na wypadek zgonu ubezpieczonego w wyniku zawa\u0142u serca lub udaru m\u00f3zgu, poprzez niew\u0142a\u015bciw\u0105 i b\u0142\u0119dn\u0105 wyk\u0142adni\u0119 postanowie\u0144 OWU poprzez naruszenie przez S\u0105d regu\u0142y interpretacyjnej i w konsekwencji bezpodstawne przyj\u0119cie, \u017ce mimo braku przes\u0142anki bezpo\u015bredniej przyczyny zgonu w postaci zawa\u0142u mo\u017cna przyj\u0105\u0107, i\u017c za zgon w wyniku zawa\u0142u serca mi\u0119\u015bniowego lub udaru m\u00f3zgu uznaje si\u0119 zgon ubezpieczonego, kt\u00f3ry zosta\u0142 wyj\u015bciowo spowodowany przez zawa\u0142 mi\u0119\u015bnia sercowego lub udar m\u00f3zgu i nast\u0105pi\u0142 nie p\u00f3\u017aniej ni\u017c po up\u0142ywie 30 dni od wyst\u0105pienia tego zawa\u0142u mi\u0119\u015bnia sercowego lub udaru m m\u00f3zgu, podczas gdy wyk\u0142adnia j\u0119zykowa ww \u00a7 OWU nie pozwala na tak\u0105 jego wyk\u0142adni\u0119,<\/em> <\/p><\/blockquote>\n\n\n\n
\nZn\u00f3w zatem sekrety OWU musia\u0142y by\u0107 zbadane w ramach wnikliwej\nwyk\u0142adni, gdy\u017c to tam, po\u015br\u00f3d definicji i warunk\u00f3w, tkwi\u0142a\nposzukiwana odpowied\u017a. S\u0105d II instancji ponownie przywo\u0142a\u0142\nw\u0142a\u015bciwe postanowienia OWU<\/p>\n\n\n\n
Wed\u0142ug \u00a7 2 ust. 2 (...) za zgon w wyniku zawa\u0142u mi\u0119\u015bnia sercowego lub udaru m\u00f3zgu uznaje si\u0119 zgon ubezpieczonego, kt\u00f3ry zosta\u0142 bezpo\u015brednio spowodowany przez zawa\u0142 mi\u0119\u015bnia sercowego lub udar m\u00f3zgu i nast\u0105pi\u0142 nie p\u00f3\u017aniej ni\u017c po up\u0142ywie 30 dni od wyst\u0105pienia tego zawa\u0142u mi\u0119\u015bnia sercowego lub udaru m\u00f3zgu. W takim przypadku zawa\u0142 mi\u0119\u015bnia sercowego lub udar m\u00f3zgu musia\u0142 zosta\u0107 wskazany jako bezpo\u015brednia przyczyna zgonu w karcie zgonu lub protokole badania sekcyjnego.<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n
W rozumieniu Og\u00f3lnych Warunk\u00f3w Ubezpieczenia Dodatkowego na wypadek zgonu ubezpieczonego w wyniku zawa\u0142u serca lub udaru m\u00f3zgu - zawa\u0142em mi\u0119\u015bnia sercowego by\u0142a martwica cz\u0119\u015bci mi\u0119\u015bnia sercowego w nast\u0119pstwie nag\u0142ego przerwania przep\u0142ywu krwi przez jedn\u0105 lub kilka t\u0119tnic wie\u0144cowych (\u00a7 1 ust. 2 (...)).<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n
\nPe\u0142na informacja w dokumentacji medycznej nie by\u0142a jednoznaczna<\/p>\n\n\n\n
Z karty zgonu K. R. (1) wynika, \u017ce jego bezpo\u015bredni\u0105 przyczyn\u0105 by\u0142o nag\u0142e zatrzymanie kr\u0105\u017cenia symbol l46. Jako przyczyn\u0119 wyj\u015bciow\u0105 wskazano zawa\u0142 mi\u0119\u015bnia sercowego symbol l21. (k. 70). Z kolei w karcie medycznych czynno\u015bci ratunkowych w rubryce rozpoznanie wpisano 146.9 zatrzymanie kr\u0105\u017cenia, niedookre\u015blone; 121.9 ostry zawa\u0142 serca niedookre\u015blony (k. 72). <\/em> <\/p><\/blockquote>\n\n\n\n
\nWymaga\u0142o to zatem zn\u00f3w przywo\u0142ania decyduj\u0105cego dowodu \u2013 opinii\nbieg\u0142ego<\/p>\n\n\n\n
W opinii tej bieg\u0142y opisa\u0142 mechanizmy prowadz\u0105ce do zatrzymania akcji serca. Przedstawi\u0142 logiczne i przekonuj\u0105ce argumenty, poparte dokumentacj\u0105 medyczn\u0105 K. R. (1) z kt\u00f3rych wynika, \u017ce bardziej prawdopodobn\u0105 przyczyn\u0105 zgonu K. R. (1) by\u0142a przyczyna wt\u00f3rna, pozasercowa a wi\u0119c masywna zatorowo\u015b\u0107 p\u0142ucna, kt\u00f3ra doprowadzi\u0142a do zatrzymania kr\u0105\u017cenia w mechanizmie (...). Mniej prawdopodobn\u0105 przyczyn\u0105 zgonu m\u00f3g\u0142 by\u0107 zawa\u0142 serca, kt\u00f3ry zamanifestowa\u0142 si\u0119 nag\u0142ym zatrzymaniem kr\u0105\u017cenia i kt\u00f3rego nie spos\u00f3b jednoznacznie wykluczy\u0107 (k. 169-170). <\/em> <\/p><\/blockquote>\n\n\n\n
W opinii uzupe\u0142niaj\u0105cej bieg\u0142y odnosz\u0105c si\u0119 szczeg\u00f3\u0142owo i wyczerpuj\u0105co do zarzut\u00f3w strony powodowej podtrzyma\u0142 swoje stanowisko. Zwr\u00f3ci\u0142 uwag\u0119, \u017ce aby jasno postawi\u0107 rozpoznanie zawa\u0142u serca musz\u0105 wyst\u0105pi\u0107 przynajmniej dwa elementy. \u017baden z nich nie zosta\u0142 stwierdzony w karcie medycznych czynno\u015bci ratunkowych. W zapisie ekg wykonanym w domu rozpoznano (...), a wi\u0119c ten rodzaj zatrzymania kr\u0105\u017cenia, kt\u00f3ry nie jest charakterystyczny dla pierwotnego schorzenia mi\u0119\u015bnia sercowego, jakim mo\u017ce by\u0107 zawa\u0142 serca. Nie stwierdzono typowych dla zawa\u0142u serca zmian odcinka ST, kt\u00f3re jednoznacznie wskazuj\u0105 na zawa\u0142 serca. <\/em> <\/p><\/blockquote>\n\n\n\n
\nW konsekwencji pozosta\u0142o pewne niedopowiedzenie w sferze dowodzenia,\nkt\u00f3rego skutkami s\u0105d obci\u0105\u017cy\u0142 powoda. \n<\/p>\n\n\n\n
W orzecznictwie S\u0105du Najwy\u017cszego podkre\u015bla si\u0119, \u017ce w procesie nie zawsze da si\u0119 przeprowadzi\u0107 ka\u017cdy dow\u00f3d \"bez reszty\". Jest to cz\u0119stokro\u0107 utrudnione ze wzgl\u0119du na uwarunkowanie aktualnym stanem wiedzy medycznej, kt\u00f3ra nie zawsze jest w stanie da\u0107 stanowcz\u0105 odpowied\u017a na ka\u017cde pytanie. W takiej sytuacji s\u0105d mo\u017ce, po rozwa\u017ceniu ca\u0142okszta\u0142tu okoliczno\u015bci sprawy uzna\u0107 dow\u00f3d za przeprowadzony, maj\u0105c na uwadze wysoki stopie\u0144 prawdopodobie\u0144stwa. W tak zwanych \u201eprocesach lekarskich\u201d nie jest konieczne wykazanie zwi\u0105zku przyczynowego o charakterze bezpo\u015brednim i stanowczym, ale wystarczy przyj\u0119cie wyst\u0105pienia zwi\u0105zku o odpowiednim stopniu prawdopodobie\u0144stwa.<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n
Przeprowadzone post\u0119powanie dowodowe w niniejszej sprawie, a w szczeg\u00f3lno\u015bci opina bieg\u0142ego kardiologa nie pozwoli\u0142y na stwierdzenie w odpowiednio wysokim stopniu prawdopodobie\u0144stwa, \u017ce bezpo\u015bredni\u0105 przyczyn\u0105 zgonu ubezpieczonego by\u0142 zawa\u0142 mi\u0119\u015bnia sercowego, wr\u0119cz przeciwnie bieg\u0142y stwierdzi\u0142, \u017ce bardziej prawdopodobn\u0105 przyczyna zgonu ubezpieczonego by\u0142a masywna zatorowo\u015b\u0107 p\u0142ucna.<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n
Ci\u0119\u017car dowodu, \u017ce zgon K. R. (1) nast\u0105pi\u0142 w wyniku zawa\u0142u serca - zgodnie z art. 6 KC - obci\u0105\u017ca\u0142 powoda, kt\u00f3ry nie sprosta\u0142 temu obowi\u0105zkowi.<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n
\nNa koniec s\u0105d zaprezentowa\u0142 tak\u017ce dalsze tezy, kt\u00f3re powinny\ndobrze zapa\u015b\u0107 w pami\u0119\u0107 wszystkim zainteresowanym okazyjnym\ndobrowolnym ubezpieczeniem. \n<\/p>\n\n\n\n
Zatem o ile ubezpieczony nie mia\u0142 rzeczywistego wp\u0142ywu na tre\u015b\u0107 umowy, to niew\u0105tpliwie mia\u0142 sposobno\u015b\u0107 szczeg\u00f3\u0142owego i rozwa\u017cnego zapoznania si\u0119 z warunkami umowy przed jej zawarciem.<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n
Zwr\u00f3ci\u0107 nale\u017cy uwag\u0119, \u017ce umowa z pozwanym by\u0142a umow\u0105 dobrowoln\u0105. Co wi\u0119cej, na rynku jest wielu ubezpieczycieli maj\u0105cych r\u00f3\u017cne propozycje i warianty wyboru tego ubezpieczenia. Ubezpieczony zdecydowa\u0142 si\u0119 na ofert\u0119 pozwanego, godz\u0105c si\u0119 na oferowane przez niego warunki.<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n
Trzeba te\u017c doda\u0107, \u017ce okoliczno\u015bci tej sprawy przekona\u0142y s\u0105d, \u017ce pow\u00f3d nie powinien by\u0107 obci\u0105\u017cony na rzecz pozwanego kosztami procesu za I instancj\u0119, a za drug\u0105 obci\u0105\u017cy\u0142 go tym zwrotem jedynie w cz\u0119\u015bci. Co tylko potwierdza, \u017ce sprawa by\u0142a niejednoznaczna. I na pewno pozostawi\u0142a powoda z pewnym rozgoryczeniem i w\u0105tpliwo\u015bciami. Taki jest jednak \u201eurok\u201d sporu s\u0105dowego i w istocie ka\u017cdego sporu podlegaj\u0105cego obiektywnej ocenie danego rozjemcy \u2013 z regu\u0142y jedna strona pozostaje mniej lub bardziej niepocieszona werdyktem. <\/p>\n\n\n\n
Wyrok S\u0105du Okr\u0119gowego w Olsztynie IX Ca 972\/21 <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Kolejny kazus ubezpieczeniowy, kt\u00f3ry tak\u017ce dobrze pokazuje, jak z\u0142o\u017cone s\u0105 sprawy oparte przede wszystkim o wiedz\u0119 medyczn\u0105. I jak trudna jest sytuacja kogo\u015b, kto w sporze o polis\u0119 opiera si\u0119 tylko na wiedzy powszechnej, maj\u0105c przeciwko sobie wyspecjalizowane s\u0142u\u017cby towarzystwa ubezpieczeniowego. Bo czy typowy Kowalski mo\u017ce zak\u0142ada\u0107, \u017ce ubezpieczenie na wypadek \u015bmierci w nast\u0119pstwie zawa\u0142u Czytaj dalej... \"Zgon ubezpieczonego nie gwarantuje wyp\u0142aty z polisy na \u017cycie\"<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":[],"categories":[5],"tags":[273,32,132,37,59,274,45],"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/www.lubelskiekancelarie.pl\/prawo-w-praktyce\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2465"}],"collection":[{"href":"http:\/\/www.lubelskiekancelarie.pl\/prawo-w-praktyce\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"http:\/\/www.lubelskiekancelarie.pl\/prawo-w-praktyce\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/www.lubelskiekancelarie.pl\/prawo-w-praktyce\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/www.lubelskiekancelarie.pl\/prawo-w-praktyce\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2465"}],"version-history":[{"count":8,"href":"http:\/\/www.lubelskiekancelarie.pl\/prawo-w-praktyce\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2465\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2507,"href":"http:\/\/www.lubelskiekancelarie.pl\/prawo-w-praktyce\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2465\/revisions\/2507"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/www.lubelskiekancelarie.pl\/prawo-w-praktyce\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2465"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"http:\/\/www.lubelskiekancelarie.pl\/prawo-w-praktyce\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=2465"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"http:\/\/www.lubelskiekancelarie.pl\/prawo-w-praktyce\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=2465"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}