Przeskocz do treści

Zgon ubezpieczonego nie gwarantuje wypłaty z polisy na życie

Kolejny kazus ubezpieczeniowy, który także dobrze pokazuje, jak złożone są sprawy oparte przede wszystkim o wiedzę medyczną. I jak trudna jest sytuacja kogoś, kto w sporze o polisę opiera się tylko na wiedzy powszechnej, mając przeciwko sobie wyspecjalizowane służby towarzystwa ubezpieczeniowego. Bo czy typowy Kowalski może zakładać, że ubezpieczenie na wypadek śmierci w następstwie zawału serca lub udaru mózgu nie należy się, skoro w karcie zgonu stwierdzono jako przyczynę zgonu wyjściową - zawał mięśnia sercowego określony symbolem statystycznym 12.

Dla pocieszenia dla Kowalskiego trzeba wskazać, że sąd I instancji także uznał, że tutaj istnieją przesłanki do zapłaty ubezpieczenia uposażonym. Wszystko pozmieniało się w apelacji. Ale wypada zachować chronologię narracji.

Powód Z. R. wniósł o zasądzenie od pozwanego U. Towarzystwa (...) S.A. z siedzibą w Ł. kwoty 40.000 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 14 sierpnia 2019 r. do dnia zapłaty oraz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm prawem przepisanych.

W uzasadnieniu wskazał, że jego roszczenie wynika z umowy Grupowego (...) (...)” zawartej przez jego ojca K. R. (1) z pozwanym, w której został on wskazany jako uposażony. Podstawowy wariant tej umowy został rozszerzony o ubezpieczenie na wypadek śmierci K. R. (1) w następstwie zawału serca lub udaru mózgu. Ojciec powoda zmarł 8 lipca 2019 r., a w karcie zgonu bez przeprowadzenia sekcji zwłok stwierdzono zgon, którego przyczyną było zatrzymanie krążenia określone symbolem statystycznym 146.9 oraz 121.9 – jako ostry zawał serca.

Pozwany po przegranej w I instancji wniósł apelację, zarzucając

naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 65KC w zw. z art. 805KC i w zw. z § 2 ust. 2 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia dodatkowego na wypadek zgonu ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu, poprzez niewłaściwą i błędną wykładnię postanowień OWU poprzez naruszenie przez Sąd reguły interpretacyjnej i w konsekwencji bezpodstawne przyjęcie, że mimo braku przesłanki bezpośredniej przyczyny zgonu w postaci zawału można przyjąć, iż za zgon w wyniku zawału serca mięśniowego lub udaru mózgu uznaje się zgon ubezpieczonego, który został wyjściowo spowodowany przez zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu i nastąpił nie później niż po upływie 30 dni od wystąpienia tego zawału mięśnia sercowego lub udaru m mózgu, podczas gdy wykładnia językowa ww § OWU nie pozwala na taką jego wykładnię,

Znów zatem sekrety OWU musiały być zbadane w ramach wnikliwej wykładni, gdyż to tam, pośród definicji i warunków, tkwiła poszukiwana odpowiedź. Sąd II instancji ponownie przywołał właściwe postanowienia OWU

Według § 2 ust. 2 (...) za zgon w wyniku zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu uznaje się zgon ubezpieczonego, który został bezpośrednio spowodowany przez zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu i nastąpił nie później niż po upływie 30 dni od wystąpienia tego zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu. W takim przypadku zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu musiał zostać wskazany jako bezpośrednia przyczyna zgonu w karcie zgonu lub protokole badania sekcyjnego.

W rozumieniu Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Dodatkowego na wypadek zgonu ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu - zawałem mięśnia sercowego była martwica części mięśnia sercowego w następstwie nagłego przerwania przepływu krwi przez jedną lub kilka tętnic wieńcowych (§ 1 ust. 2 (...)).

Pełna informacja w dokumentacji medycznej nie była jednoznaczna

Z karty zgonu K. R. (1) wynika, że jego bezpośrednią przyczyną było nagłe zatrzymanie krążenia symbol l46. Jako przyczynę wyjściową wskazano zawał mięśnia sercowego symbol l21. (k. 70). Z kolei w karcie medycznych czynności ratunkowych w rubryce rozpoznanie wpisano 146.9 zatrzymanie krążenia, niedookreślone; 121.9 ostry zawał serca niedookreślony (k. 72).

Wymagało to zatem znów przywołania decydującego dowodu – opinii biegłego

W opinii tej biegły opisał mechanizmy prowadzące do zatrzymania akcji serca. Przedstawił logiczne i przekonujące argumenty, poparte dokumentacją medyczną K. R. (1) z których wynika, że bardziej prawdopodobną przyczyną zgonu K. R. (1) była przyczyna wtórna, pozasercowa a więc masywna zatorowość płucna, która doprowadziła do zatrzymania krążenia w mechanizmie (...). Mniej prawdopodobną przyczyną zgonu mógł być zawał serca, który zamanifestował się nagłym zatrzymaniem krążenia i którego nie sposób jednoznacznie wykluczyć (k. 169-170).

W opinii uzupełniającej biegły odnosząc się szczegółowo i wyczerpująco do zarzutów strony powodowej podtrzymał swoje stanowisko. Zwrócił uwagę, że aby jasno postawić rozpoznanie zawału serca muszą wystąpić przynajmniej dwa elementy. Żaden z nich nie został stwierdzony w karcie medycznych czynności ratunkowych. W zapisie ekg wykonanym w domu rozpoznano (...), a więc ten rodzaj zatrzymania krążenia, który nie jest charakterystyczny dla pierwotnego schorzenia mięśnia sercowego, jakim może być zawał serca. Nie stwierdzono typowych dla zawału serca zmian odcinka ST, które jednoznacznie wskazują na zawał serca.

W konsekwencji pozostało pewne niedopowiedzenie w sferze dowodzenia, którego skutkami sąd obciążył powoda.

W orzecznictwie Sądu Najwyższego podkreśla się, że w procesie nie zawsze da się przeprowadzić każdy dowód "bez reszty". Jest to częstokroć utrudnione ze względu na uwarunkowanie aktualnym stanem wiedzy medycznej, która nie zawsze jest w stanie dać stanowczą odpowiedź na każde pytanie. W takiej sytuacji sąd może, po rozważeniu całokształtu okoliczności sprawy uznać dowód za przeprowadzony, mając na uwadze wysoki stopień prawdopodobieństwa. W tak zwanych „procesach lekarskich” nie jest konieczne wykazanie związku przyczynowego o charakterze bezpośrednim i stanowczym, ale wystarczy przyjęcie wystąpienia związku o odpowiednim stopniu prawdopodobieństwa.

Przeprowadzone postępowanie dowodowe w niniejszej sprawie, a w szczególności opina biegłego kardiologa nie pozwoliły na stwierdzenie w odpowiednio wysokim stopniu prawdopodobieństwa, że bezpośrednią przyczyną zgonu ubezpieczonego był zawał mięśnia sercowego, wręcz przeciwnie biegły stwierdził, że bardziej prawdopodobną przyczyna zgonu ubezpieczonego była masywna zatorowość płucna.

Ciężar dowodu, że zgon K. R. (1) nastąpił w wyniku zawału serca - zgodnie z art. 6 KC - obciążał powoda, który nie sprostał temu obowiązkowi.

Na koniec sąd zaprezentował także dalsze tezy, które powinny dobrze zapaść w pamięć wszystkim zainteresowanym okazyjnym dobrowolnym ubezpieczeniem.

Zatem o ile ubezpieczony nie miał rzeczywistego wpływu na treść umowy, to niewątpliwie miał sposobność szczegółowego i rozważnego zapoznania się z warunkami umowy przed jej zawarciem.

Zwrócić należy uwagę, że umowa z pozwanym była umową dobrowolną. Co więcej, na rynku jest wielu ubezpieczycieli mających różne propozycje i warianty wyboru tego ubezpieczenia. Ubezpieczony zdecydował się na ofertę pozwanego, godząc się na oferowane przez niego warunki.

Trzeba też dodać, że okoliczności tej sprawy przekonały sąd, że powód nie powinien być obciążony na rzecz pozwanego kosztami procesu za I instancję, a za drugą obciążył go tym zwrotem jedynie w części. Co tylko potwierdza, że sprawa była niejednoznaczna. I na pewno pozostawiła powoda z pewnym rozgoryczeniem i wątpliwościami. Taki jest jednak „urok” sporu sądowego i w istocie każdego sporu podlegającego obiektywnej ocenie danego rozjemcy – z reguły jedna strona pozostaje mniej lub bardziej niepocieszona werdyktem.

Wyrok Sądu Okręgowego w Olsztynie IX Ca 972/21

Masz podobny problem prawny ?
Skontaktuj się z nami - postaramy się pomóc !

Jak zlecić sprawę lub umówić się na konsultacje - informacje




Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.

Publikacja komentarza wymaga akceptacji administratora - bez akceptacji komentarz nie będzie widoczny dla innych użytkowników. Dodawanie komentarzy nie wymaga logowania ani podawania jakichkolwiek danych. Aprobowane będą wyłącznie komentarze nawiązujące do tematyki wpisu - uzupełnienia, sprostowania, polemiki, pytania dodatkowe. Odrzucone zostaną wszelkie komentarze naruszające ten wymóg, ale także te stanowiące reklamę, zawierające dane osobowe (nazwisko, adres e-mail), odnośniki, pomówienia lub wulgaryzmy, jak też treści zdublowane lub nic nie wnoszące do dyskusji. Administrator nie jest zobligowany weryfikować komentarzy oczekujących na moderację w żadnym konkretnym terminie, ani też odpowiadać na komentarze. Aprobata komentarza nie oznacza potwierdzenia przez Kancelarię treści objętych komentarzem. Komentarze są publicznie dostępne i mogą być w uzasadnionych przypadkach edytowane lub usuwane przez administratora. Stanowią one wyłącznie wyraz poglądów ich autora, który świadomie i dobrowolnie zdecydował się na zamieszczenie ich w ramach polemiki lub dyskusji na Portalu w celu upublicznienia.
Prawnik z Lublina
radca prawny
ALEKSANDER KUNICKI
`Prawo w praktyce` stanowi część WWW.LUBELSKIEKANCELARIE.PL . Administratorem Portalu jest Lubelskie Kancelarie - Aleksander Kunicki Kancelaria Radcy Prawnego. Wykorzystywanie prezentowanych tu materiałów i treści bez zgody Administratora i autora jest zabronione. Umieszczanie odniesień i zapożyczeń treści jest dozwolone pod warunkiem podania źródła oraz hiperłącza (link bez atrybutu nofollow) do strony źródłowej.

Treści zamieszczane na stronie mają jedynie charakter informacyjny i nie stanowią pomocy (porady) prawnej, nie są również aktualizowane w przypadku zmiany stanu prawnego. Prezentują jedną z dopuszczalnych wersji interpretacji powszechnie obowiązujących przepisów prawa, przedstawioną zazwyczaj w układzie hipotetycznych pytań i odpowiedzi. Wszelkie wątpliwości związane z treścią bloga, w szczególności w związku z samodzielnie prowadzonymi sprawami sądowymi, należy konsultować z adwokatem lub radcą prawnym w ramach odrębnie zlecanej usługi prawnej. Kancelarie i Administrator nie ponoszą odpowiedzialności za jakikolwiek skutek wykorzystania przedmiotowych treści przez inne osoby. Treść pełnej noty prawnej jest dostępna pod tym odnośnikiem.

Blog `Prawo w praktyce` służy informowaniu w przedmiocie specjalizacji, praktyki oraz form usług i pomocy prawnej świadczonych przez prawników powiązanych z www.lubelskiekancelarie.pl.Oferta Kancelarii dotyczy spraw cywilnych (majątkowych, odszkodowań, nieruchomości, umów), spadkowych, rodzinnych, gospodarczych, administracyjnych, karnych. Radca prawny specjalizuje się w obsłudze prawnej firm, prawie kontraktów, konsumenckim oraz procesowym, związanym ze sprawami sądowymi w Lublinie i okolicach.

Powered by WordPress. Enhanced by Google.