Ubezpieczenia dobrowolne pozwalają poczuć się pewniej i bezpieczniej. Gama ofert jest duża, można wybierać i przebierać – żonglując wariantami ubezpieczenia, sumą ubezpieczenia, czy poszczególnymi jego warunkami. Wybrać, zapłacić, spać spokojniej i oby żadne nieszczęście nas nie trafiło, a polisa była jedynie czymś na czarną godzinę. Kiedy jednak pech nas już dopada i w niedoli pragniemy z takiego ubezpieczenia skorzystać, to wtedy najczęściej wychodzą na jaw różne niuanse, o których wcześniej nikt nie myślał. I w miejsce serdecznego i wygadanego agenta, który zachęcił nas do polisy, wchodzą - z reguły nieco bardziej stonowani - prawnicy firmy ubezpieczeniowej, którzy zdecydowanie przekonują sąd, że nasze roszczenie to jakieś dyrdymały.
Przeglądając orzeczenia natknąłem się na kilka "świeżych" rozstrzygnięć sądowych z zakresu ubezpieczeń dobrowolnych. Zacznijmy od historii z sądowym happy-endem (dla ubezpieczonego). Powód zawarł z pozwaną polisę ubezpieczenia na życie, która swoim zakresem obejmowała także poważne urazy. Potem przytrafiło się nieszczęście.
Powód uległ wypadkowi na lodowisku, w wyniku którego doszło u niego do uszkodzenia więzozrostu barkowo-obojczykowego prawego I stopnia, który pociągnął za sobą konieczność leczenia w poradni ortopedycznej i rehabilitacji. Powód musiał nosić ortezę, a następnie stabilizator dla zabezpieczenia uszkodzonej kończyny. W wyniku utrzymujących się dolegliwości powód nie był w stanie pracować i przebywał na zwolnieniu lekarskim od 18 stycznia do 18 marca 2018 r.
Nie otrzymał jednak środków z polisy.
Pozwane towarzystwo ubezpieczeń zakwestionowało podstawy swojej odpowiedzialności. Wskazano na niewykazanie, że u powoda stosowana była orteza lub gips, co skutkowało uznaniem, że uraz powoda nie spełniał warunków skutkujących odpowiedzialnością pozwanego towarzystwa na podstawie OWU. (…)
Podnosiła jedynie, że nie ziściła się umowna definicja urazu kończyny, ponieważ nie zaistniała konieczność unieruchomienia kończyny powoda w opatrunku gipsowym bądź stabilizatorze na okres, co najmniej 10 dni.
W sprawie nie mogło więc obyć się bez opinii biegłego
W przedmiotowej sprawie wydawał opinię biegły ortopeda, który stwierdził, że powód wymagał okresowego stosowania ortezy barkowej w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych. Rodzaj zastosowanej ortezy – temblaka czy stabilizatora – ma drugorzędne znaczenie, bowiem nie wpływa na wynik leczenia. Dla oceny skutków urazu nie ma znaczenia, czy chory nosił temblak, czy też inny rodzaj ortezy (opinia biegłego J. F. –k. 96-97). Fakt zlecenia ortezy został odnotowany w dokumentacji medycznej zarówno w karcie informacji z udzielenia pomocy choremu w dniu 17 stycznia 2018 r. jak i w dniu badania w Poradni B. (opinia uzupełniająca biegłego J. F. –k. 115).
Cały zatem spór odnosił się do wykładni OWU i zastosowanych tam definicji nieszczęśliwego wypadku, poważnego urazu, urazu kończyny, czy czasowej niezdolności do pracy. To właśnie ten uraz kończyny był powodem sporu – w przedmiotowym OWU definiowano go jako „ powstały w wyniku nieszczęśliwego wypadku uraz kończyny, który nie doprowadził, do złamania kości, prowadzący na zlecenie lekarza do konieczności unieruchomienia kończyny w opatrunku gipsowym bądź stabilizatorze na okres, co najmniej 10 dni”.
Sąd finalnie uwzględnił argumenty powoda
Powód udowodnił nie tylko fakt powstania konieczności unieruchomienia kończyny na okres, co najmniej 10 dni, jak i faktycznie zastosowania takiego unieruchomienia - początkowo w postaci temblak a następnie stabilizatora.
Przy czym, jak wynika z opinii biegłego J. F., zarówno temblak jak i stabilizator są rodzajami ortezy, a zastosowanie określonego rodzaju ortezy nie ma znaczenia dla procesu leczenia.
Kiedy zatem przychodzi do żądania wypłaty odszkodowania, każda wątpliwość może stanowić w ocenie ubezpieczyciela przeszkodę w dokonaniu takiej płatności. Z pobieżnie przytaczanej przez sąd argumentacji pozwanego wynika, że zalecenie korzystania z temblaka dało asumpt do negowania zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego. Gdyby wprost zalecono stabilizator lub opatrunek gipsowy to być może do sporu by nie doszło. Mimo, że w ocenie biegłego temblak i stabilizator mają identyczną funkcję. A może decydujące znaczenie miała dość wysoka kwota, która była objęta pozwem. A na marginesie - równie ciekawe byłoby statystyczne zweryfikowanie, czy po podobnej „przygodzie sądowej” taki ubezpieczony ponownie decyduje się korzystać z usług tego samego ubezpieczyciela. Ale widocznie w skali makro takie podejście jest korzystne dla towarzystwa, a tym samym podobnych spraw do analizy długo nie zabraknie.
Wyrok Sądu Okręgowego w Łodzi - III Ca 471/21
